Hier können Sie einen Text für Ihr Praxisverwaltungssystem kopieren und integrieren, indem Sie im Text die Variablen Ihres Systems einsetzen, um automatisch personifizierte Formulare zu generieren.
#PatientVorname #PatName
'PatStrasse
#PatPLZ #PatOrt
An die
#Beispielkrankenkasse
Postfach
32425 Minden
#PatOrt #Datum
Wahl der Kostenerstattung für zahnärztliche Leistungen gem. Sozialgesetzbuch SGB V, § 13, Abs. 2
Sehr geehrte Damen und Herren,
nach umfassender Information und Aufklärung über die gesetzliche Regelung wähle ich in
freier, unbeeinflußter Entscheidung vom TT.MM.JJJJ für ein Kalendervierteljahr (drei Monate) allein für den Bereich der Zahnheilkunde die Kostenerstattung.
Ich bin von meinem Zahnarzt /ärztin ________________ informiert worden,
- dass ich lediglich Anspruch auf Erstattung der Vertragsleistung habe und
- dass Mehrkosten für Leistungen, die nicht in die Leistungspflicht der
Krankenkassen fallen, oder Kostensätze, die den Leistungsrahmen der GKV
übersteigen, vom Versicherten zu tragen sind,
- und dass die Krankenkasse für Verwaltungskosten einen Abschlag in Höhe von
maximal 5% einbehalten wird.
Ich wünsche bis auf weiteres eine individuelle Ermittlung des Erstattungsbetrages auf
Basis des Honorars für eine entsprechende Sachleistung (nach BEMA-Katalog).
Wenn ich nicht eine anderslautende Erklärung abgebe, verlängert sich die Bindungswirkung mit Ablauf jeweils um ein Kalendervierteljahr.
Mit freundlichen Grüßen
#PatVorname #PatName
